此前买过新冠保险，如今感染了新冠病毒，保险公司却不肯赔付？

近日，一些曾经投保了新冠确诊险，随后又感染了新冠病毒的投保人，陷入了理赔材料要求严苛、遭到拒赔或者无人问津的困境。甚至有投保人称，在医院排了一晚上的队，经过各种检查拿到保险公司要求的新冠确诊证明，但相关材料寄出后，保险公司却“失联”了。

(资料图片)

对此，有律师表示，保险公司拒赔或者“失联”涉嫌违法，应该由保险监督管理机构责令改正，处5万元以上30万元以下的罚款；情节严重的，限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证。

↑新冠保险 图据视觉中国

投保人：

理赔材料寄出十多天，保险公司未联系

2022年1月，张先生因工作需要，在支付宝平台购买了一份“新冠肺炎·隔离津贴版”保险。“当时担心自己可能有感染的风险，想多一份保障。”张先生回忆，当时在网上购买保险很方便，他也没有细看合同，仅用几分钟就投保成功。

他选择的这一款保险保障内容多，确诊就可以获赔2万元，“当时来说性价比高。”

根据张先生提供的保单信息，该保险由太平财产保险有限公司承保，保障期限为1年，包含新型冠状病毒身故全残津贴10万元、新型冠状病毒确诊津贴2万元、新冠集中隔离津贴2800元、接种异常反应或偶合症津贴2万元等在内的9项保障内容。

保单显示，“新冠确诊保额2万元，在保险期间内，被保险人出现症状或体征，经医疗机构确诊感染新型冠状病毒（COVID-19含新冠病毒变异型号）的，保险人按本合同约定的保险金额给付确诊保险金，对该被保险人的该项保险责任终止。”

↑张先生的保单详情 图片源自受访者

到了12月中下旬，张先生在发烧之后自测抗原显示“两道杠”，在稍微好转后他前往附近的医院做了核酸检测，拿到核酸阳性的结果。12月24日，他向保险公司报案，随后收到回复短信称已安排现场查勘员，并附上了查勘员的联系方式。

但张先生称，截至12月29日，保险公司还没有人联系他。期间，他多次拨打保险公司客服电话询问进展，得到的反馈为报案人比较多，忙不过来。客服告诉张先生，按理说，10分钟以内，工作人员需要跟报案人联系。但目前没办法，报案人太多了。

红星新闻记者多次致电保险公司分配给张先生的查勘员，电话无人接听。

张先生称，目前理赔处于“无人问津，无人管”的状态，他不知道需要哪些材料，保单上也没有说明要怎样来证明自己确诊了。

同在北京的朱先生和张先生购买的是同一款保险产品，他更早感染新冠病毒，在理赔上也走得“更远一些”。

12月中旬，朱先生发烧，抗原检测显示为“两道杠”。他向保险公司报案后，通过短信收到了现场查勘员的联系方式。12日晚上，他多次致电现场查勘员后打通了电话，查勘员助理告诉朱先生需要邮寄身份证件、核酸阳性检测报告、医疗机构盖章的确诊诊断书、CT报告等证明材料。查勘员助理还表示：“抗原、核酸都不行，新冠是一种病，必须要有医生的诊断报告。”

朱先生连夜前往北京某三甲医院开具上述证明。在熬了一夜之后，他做完了全部检查，并在第二天下午取得CT报告和诊断证明书。

↑朱先生的诊断证明书 图片源自受访者

15日，他将这些材料邮寄出去。17日，快递显示材料被签收，但朱先生称，此后再也联系不上查勘员。

目前，10多天时间过去，朱先生称保险公司并未与他联系。朱先生想向银保监会投诉，但电话一直无法拨通。如果一直没有进展的话，他打算向法院起诉保险公司。

张先生和朱先生的情况并非个例。在消费者服务平台黑猫投诉上，“新冠险”的相关投诉超过2000条，投诉对象包含泰康保险集团、中国太平、众惠相互、众安保险、华泰财险在内的多家保险公司，投诉内容多为保险公司拒绝理赔、联系不上理赔员、赔付条款层层加码等。

保险公司：

理赔还在处理中，报案量大，需要时间

当然，也不是没有人成功获赔新冠相关保险。

河南郑州的崔先生告诉红星新闻记者，他在2022年年初购买了众安保险公司59元的新冠隔离津贴保险，保障内容为被保人若因密接或所在地升为中高风险地区被当地防疫部门要求集中或居家隔离，每天可获200元隔离补贴，最高能领30天。

10月12日至11月7日，由于所在地升为中高风险地区，崔先生被要求居家隔离。隔离结束之后，他向众安保险公司提交了包含社区出具的隔离证明和所在地升为中高风险地区通告在内的理赔材料。13天后，他收到拒赔短信称，“本次申请不符合合同约定的因‘密接’被政府或防疫部门要求居家隔离的条件。”

此后，崔先生多次致电客服咨询投诉，并称会继续上诉至银保监会。5次电话申诉后，在没有变更证明材料的情况下，崔先生的申诉于12月19日通过，收到5400元隔离补贴。“我和我几个朋友都是这样成功的，不打申诉电话他们就不给赔。”崔先生说。

红星新闻记者在网上搜索发现，广州一位网友自述其于2021年年底购买了国泰财产保险公司13.58元的出行保业务，条款包含新冠肺炎确诊津贴1万元，保险到期时间为2022年12月14日。

这位网友还自述，他于2022年12月14日进行核酸检测，第二天结果出来为阳性。随后，他集齐材料后于17日向国泰保险公司提交完整的理赔材料，隔天收到拒赔通知，原因是“新冠感染时间不属于保险期间，故不予赔付”。随后，他多次与保险公司交涉，协商未果后，向法院提交诉讼。12月24日，这名网友在案件审查阶段再次向保险公司提交理赔申请，在证明材料没有变更的情况下，顺利通过理赔并收到1万元赔付金。

红星新闻记者试图联系这名网友，截至发稿，未获回复。

红星新闻记者联系到太平财保客服人员，试图了解新冠确诊险赔付流程。客服人员介绍，如果确诊新冠，需要先拨打95589电话登记案件，再由客服人员将相关信息报给理赔工作人员，具体的后续处理由理赔人员答复。近日的咨询量和报案量都比较高。

对于张先生等消费者反映的“无人问津”情况，红星新闻记者以张先生朋友身份，向太平财保客服咨询。工作人员称，理赔问题需要由查勘员主动联系客户，指引客户提供资料，再由工作人员审核判断，客服将向机构反馈来电催办情况。但是目前咨询量和办案量非常大，工作人员按照顺序一个个去联系客户，需要一些时间。“既然公司已经通知了，理赔人员肯定是去处理的，只是因为量比较大，处理起来需要时间，毕竟跟客户回电不是说一句话两句话就可以指引您办的，沟通也需要时间。”工作人员说。

针对一些投保客户难以提供医院开具的确诊证明，红星新闻记者联系了永安保险客服人员。客服称，如果最终确实无法提供符合保险公司理赔责任的资料，可能会给客户进行退保，看客户的个人要求是什么。

▍律师说法

保险公司直接拒赔或“失联”涉嫌违法

对于目前许多消费者反映理赔困难的情况，北京市中高盛律师事务所保险专业律师李滨表示，如果保险公司以增加联系障碍、失联或者直接拒赔，可能涉嫌拒不履行合同义务。根据《保险法》第一百一十六条和第一百六十一条规定，如果保险公司及其工作人员在保险业务活动中拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务，由保险监督管理机构责令改正，处5万元以上30万元以下的罚款；情节严重的，限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证。消费者可以据此向监管部门投诉。

李滨建议，面对疫情以及疫情政策的巨大变化，保险公司应该根据保险理论和法律规定，重新审视原保险产品设计基础是否已经发生根本性变化，原保险合同是否还存在继续履行的基础及提出与客观实际相符合具有可行性理赔的标准；若认定已经发生重大“情势变更”，原保险合同在疫情和疫情政策发生重大变化，已经不具备继续履行（理赔）的基础了，保险公司应主动采取措施，联系投保人，拿出退费或变通解决问题的方案。

此外，可由保险行业协会出面，由监管部门责令行业协会牵头解决整个保险业面临的共性问题。“问题出现了，行业不能坐等，更不能以欺骗、隐瞒、不作为等消极方式面对消费者的期待、不理解和误解等矛盾，不能以增加消费者维权和沟通难度的方式。目前，个别保险公司与消费者的‘对峙’局面不仅严重影响保险公司及行业形象，也使得普通保险消费者对保险公司的诚信产生不信任，影响消费者的再消费能力，这将严重打击双方的互信。”

一名保险公司从业人员向红星新闻记者表示，一款保险产品上市前会由精算师根据大数法则和概率进行核算，在确保费率与风险责任对价公平的情况下，经银保监会备案后进入市场销售。

李滨认为，保险公司精算和法务人员，在产品设计和费率厘定时，应该无法预料到疫情政策会发生如此巨大的改变，以至于目前的背景与保险公司厘定保险费率时预计的（情况）发生了很大变化。目前，确诊阳性成为“确定性”、准“必然性”结果，已经完全不符合保险产品出险率的专业特性，这种情况违反了保险产品的大数法则原则，普遍出险是导致保险公司“赔不起了”的主要原因。

李滨表示，当下这种情况反映出一些保险公司产品设计的能力有限，在基础数据缺乏的情况下凭“拍脑门”进行产品设计。一些保险产品设计存在一定的机会主义和侥幸心理，或有根据社会需求提供一定保障的意向，但产品设计不合理已成既成事实，“保险公司有过错，但应该不存在主观的恶意。”

关于产品设计的问题，李滨认为，监管部门可以对相关保险公司的精算责任人和法律责任人给予行政处罚。

红星新闻记者 宋昕泽 蓝婧 实习生 刘中梅 王书曼

责编 任志江 编辑 彭疆